מדריך תביעות סיעוד

למרבה הצער, כאשר אנו, המבוטחים, מגיעים למצב סיעודי, חברות הביטוח, קופות החולים והביטוח הלאומי, אינם ממהרים לשלם לנו את תגמולי הביטוח ולהעניק לנו את ההטבות ואת העזרה המגיעה לנו.

אין ספק כי בכדי למצות את הזכויות בתחום, נדרש לא רק כוח נפשי, אלא גם ידע והכוונה מדויקת.

אם אתה או מי מכם נמצאים בתהליך מימוש הזכויות בתחום הסיעודי או לקראת תחילתו, חשוב שתקראו את מדריך תביעות סיעוד זה (אשר נכתב מתוך הנסיון הרב של משרדנו בטיפול בתביעות סיעוד):

זכאות לתגמולים וגובה הפיצוי

הביטוח הלאומי וחברות הביטוח  ישתמשו בכל המשאבים העומדים לרשותם בכדי לבדוק אם הם צריכים ים לשלם את מה שלדעתכם מגיע לכם מכח הוראות הפוליסה והחוק. לצורך כך הם ישלחו אתכם לבדיקה אצל מומחים מטעמם, כאשר במקרים רבים הבדיקה תתבצע בביתכם. מניסיוננו נוכחנו לדעת, פעם אחר פעם, כי בדיקתכם ע"י אותם מומחים והערכתם הכתובה (חוות דעת) שניתנת לאחר מכן, מהווים משקל מכריע בהחלטת המבטח האם לקבל את התביעה שהגשתם או לדחותה.

המלצתנו: יש לדאוג לכך כי בבדיקה תציגו למומחה את כל החומר הרפואי ורצוי שתהיו מלווים  בעורך דין שיעמוד על זכויותיכם ויוודא כי המומחה (רופא או אח)  רושם ובודק את כל מגבלותיכם. בד בבד, חשוב להתכונן לבדיקות שמבצעות המבטחות באמצעות חוקרים; אלו יעקבו אחריכם באופן גלוי וסמוי ורצוי לקבל הכוונה כיצד לזהותם וכיצד להשיב (או לא להשיב) לשאלותיהם באופן שיגן על זכויותיכם באופן המרבי.

ידע שווה כסף

אנו מאמינים כי מצוי כל הזכויות המגיעות לכם תלוי קודם כל בידע שלכם – על כן כל לקוח במשרדנו זוכה להכוונה צמודה לקראת הליך התביעה מול חברת הביטוח, קופת החולים או הביטוח הלאומי. כמי שמטפלים מדי יום ביומו בעשרות תביעות סיעוד ומקרי סיעוד, אנו יכולים להעיד בבטחה כי מעורבות של עורך דין בהליך יכולה להיות כל ההבדל בין קבלת התביעה לבין דחייתה.

התנהלות נכונה חוסכת זמן ומאמץ

צריך לדעת איך להתנהל לפני הגשת התביעה – מומלץ לאתר ולאסוף מבעוד מועד את כל התיעוד הרלוונטי לרבות החומר הרפואי וכל מסמך אחר היכול להעיד על המצב התפקודי.  אחר כך יש להחליט אילו מסמכים לצרף, מה לכתוב, איך לתאר מצב מסוים ומה להדגיש; בנוסף מומלץ לצרף לכל פניה העוסקת ברפואה גם חוות דעת של מומחה בתחום השיקום והסיעוד אשר יתמוך בעמדתכם. לשם כל האמור ראוי שתקבלו לויי צמוד מגורם מקצועי ובעל ניסיון רב ומוכח במקרים סיעודיים ובתביעות סיעוד.

מהירות טיפול

זמן שווה כסף ובמקרים סיעודיים הוא יכול לא רק לשפר משמעותית את איכות החיים – אלא אף להצילם. לאחר פגישה ראשונה ללא עלות בביתכם או במשרדנו, אנו נפעל באופן מידי לאיתור כל המידע והחומר הרלוונטי להגשת התביעה. לאחר מכן נפעל במהירות המרבית להכנת התביעה והגשתה לערכאה המשפטית המתאימה. מניסיוננו, במרבית המקרים, זמן קצר לאחר הגשת התביעה אנו מצליחים להשיג עבור לקוחותינו את הכספים והזכויות המגיעות להם.

גובה הפיצוי

מהירות עבודתנו איננה גורעת מההקפדה שלנו על זכויותיכם ועל זכאותכם לתגמולים מלאים – ואנו נדאג ונעשה כל מאמץ להבטיח כי המבטחות ישלמו לכם את הפיצוי המגיע לכם.. חשוב שתדעו כי הליך מיצוי הזכויות בתחומי המשפט והביטוח בפרט מורכב ודורש תיאום, טקטיקה ואסטרטגיה נכונה – מנסיוננו, דווקא בעת מקרה הביטוח, עת המבוטח חולה או נמצא בצרה, מנסות המבטחות להתפשר עימו על פיצוי נמוך מהרגיל. אנו ממליצים לפיכך לפנות אל משרדנו לפני כל פניה אל מבטחת ולהתייעץ עם אחד מעורכי הדין של משרדנו – וזאת ללא כל תשלום מראש.

מה הוא מצב סיעודי?

מצב סיעודי מתייחס למקרה בו אין לאדם אפשרות  לבצע "X" או יותר מפעולות יום יומיות בסיסיות הנקראות  –  Activities of Daily  Living(ADL) או במקרה בו הוא זקוק להשגחה במרבית שעות היממה בשל מצב של "תשישות נפש" (לדוגמא, כתוצאה ממחלת האלצהיימר). על פי ההגדרה הרווחת, הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר הינן: לקום ולשכב / להתלבש ולהתפשט / להתרחץ / לאכול ולשתות / לשלוט על הסוגרים (צרכים) / לנוע באופן עצמאי.

במידה ואתם נמצאים במצב סיעודי כאמור בפוליסה, בדרך כלל יעמדו בפניכם שתי אפשרויות: פיצוי כספי עבור כל חודש בו תמצאו במצב סיעודי (ללא קשר להוצאה שלכם בפועל) או בדרך של שיפוי (בהתאם להוצאה שלכם בפועל ובכפוף להמצאת קבלות).

חשוב שתדעו: מניסיוננו, המבוטח לעיתים כלל לא מודע לכך שמצבו הרפואי עונה על ההגדרה סיעודית בפוליסה וזאת עד אשר עורך דין העמיד אותו על זכויותיו.

איזה ביטוח סיעודי יש לכם?

כיום, קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי:

ביטוח סיעודי דרך קופות החולים: מרבית האנשים, במיוחד אלו אשר רכשו ביטוחים משלימים, מחזיקים בביטוח סיעודי דרך הקופה; ביטח זה משווק לרוב בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים ('כללית מושלם', 'מכבי מגן כסף/זהב' 'מאוחדת עדיף/שיא' ו'לאומית כסף/זהב'), והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף. אלמנט חשוב במקרים אלו הוא לבדוק את תאריך הצטרפותו של המבוטח לכיסוי בקופה, שכן הדבר משליך באופן ישיר על גובה התגמולים שיקבל ובמקרים מסוימים מדובר בהבדל של מאות אחוזים.

ביטוח סיעודי פרטי: מי שאינו רכש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, מחזיק בפוליסה פרטית. הדרך המומלצת לבדיקה האם אתם מחזיקים בפוליסה כזו הנה באמצעות הדו"חות השנתיים ששולחות המבטחות לביתנו מידי שנה (בדרך כלל בין החודשים מרץ – מאי של השנה העוקבת), בדו"חות אלו מפורטים כל הכיסויים הביטוחיים שנרכשו וסכומי הביטוח. אם אין בידיכם דו"חות אלו מומלץ לפעול השיגם בכל ההקדם.

טיפ: דרך מומלצת נוספת הנה באמצעות בדיקת תלוש השכר אשר בין שורותיו מסתתר לעיתים גם חיוב חודשי לחברת הביטוח. בירור קצר מעלה כי אותו "כסף קטן" היורד מחשבוננו מידי חודש יכול להוות גלגל הצלה משמעותי בשעת צרה.

ביטוח קבוצתי: כיום, עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח, מרבית הביטוחים הקבוצתיים בוטלו והמבוטחים עברו לביטוחים דרך קופות החולים או ביטוחים פרטיים.

חשוב שתדעו: במקרים רבים ניתן להחיל את הביטוח הסיעודי הקבוצתי גם באופן רטרואקטיבי.  כך, במקרים רבים הצלחנו להראות כי המבוטח היה במצב סיעודי מזכה (מבלי שהיה ער לכך) עוד בתקופה בה הביטוח הקבוצתי (או ביטוח פרטי שבוטל לאחר מכן) היה בתוקף וכתוצאה מכך המבוטח קיבל ומקבל את כל תגמולי הביטוח המגיעים עפ"י הביטוח הקבוצתי.

ההמלצה שלנו לכל מי שהוא או יקיריו סובלים ממצב בריאותי שמונע מהן לבצע, ולו באופן חלקי, חלק מפעולות היום יום, היא להתייעץ עם איש מקצוע הבקי בתחום ולבצע בדיקה מקיפה שמטרתה לגלות כל כיסוי ביטוחי (דרך קופ"ח, פרטי או קבוצתי) וכל כיסוי ביטוחי נוסף שיכול לסייע לחולה ומשפחתו.

באילו מקרים תביעת סיעוד יכולה להידחות?

מניסיוננו, על אף ניסיונות הסדרה  מצד המפקח על הביטוח ולמרות החלטות  של בתי המשפט, חברת הביטוח דוחות במקרים רבים תביעות גבוליות, או תביעות בהן היה ניתן להוכיח כי המבוטח במצב סיעודי לו היה מקבל הדרכה נכונה. . לפיכך – אסור לשבת בחיבוק ידיים! חשוב להקפיד להתנהל באופן מסודר ולשמור כל התכתבות במסגרת הפניה למבטחות; באופן דומה מומלץ שלא לנהל את ההתקשרות עמן בטלפון, אלא רק בכתב.

טיפ: רצוי לבדוק מראש את תנאי הפוליסה ולהיוועץ  עם איש מקצוע שכן, במקרים רבים, המבוטחים כלל לא ערים למכלול הכיסויים הביטוחים שבאפשרותם  לממש בקרות המקרה הביטוחי ( סיעוד, מחלה, תאונה, ניתוח, פטירה ועוד).

דחיית תביעת סיעוד בשל "מצב רפואי קודם":

לאחר הגשת התביעה ובמקרים לא מעטים נוהגות המבטחות לבצע חיפוש מדוקדק בתיקים הרפואיים של המבוטחים. אם תמצא חברת הביטוח כי קיים מצב רפואי אשר היה קיים לפניי ההצטרפות לביטוח, היא תפעל לדחות את התביעה בטענה של "מצב רפואי קודם" – במילים אחרות, לטענת המבטחת המצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממצב רפואי שקדם לעשיית הביטוח.

יש לבחון היטב את טענת המבטחות בהקשר זה וזאת מכיוון שהפרשנות שהן מקנות למילות הפוליסה מחד ולהתנהלות של המבוטח מאידך – מוטה ונוטה בחלק מהמקרים לטובתן.

חשוב שתדעו: בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, בפוליסות סיעוד מוגבל תוקף הסייג של מצב רפואי קודם לתקופה של שנה מיום תחילת הביטוח וזאת, למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה פחות מ 65 שנים. למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה 65 שנים או יותר, מוגבל הסייג לחצי שנה בלבד מיום  תחילת הביטוח.

דחיית תביעת סיעוד בשל "הפרת חובת הגילוי":

ישנם מקרים בהם דוחה המבטחת את התביעה בטענה כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי מהותי עת לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל במסגרת הצהרת הבריאות אותה מילא בטרם כניסתו לביטוח. זאת ועוד, בתחום הביטוח, עדיין קיימת חובת גילוי יזום המחייבת את המבוטח  למסור למבטחת מידע מהותי גם אם הוא -לא- נשאל עליו מפורשות. בשל כך מומלץ לבחון היטב את הליך ההתקשרות בביטוח אשר נערך לרוב במהרה ולעיתים גם בטלפון ומבלי שהמבוטח אפילו יפגוש נציג אחד של חברת הביטוח.

טיפ: רצוי ומומלץ לפיכך לבחון כל טענה וטענה של אי גילוי באמצעות גורם מקצועי, שכן בדיעבד וכפי שהצלחנו להראות במקרים רבים מתברר  כי "המחדל" שיצר המבוטח, אינו פוגע כהוא זה מזכותו לקבל את תגמולי הביטוח.

דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח:

במצבים אחרים טוענות חברות הביטוח כי לא התקיים מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. נוסח מכתב דחיה יראה לרוב כך: "מעיון ודיון מעמיק בממצאי הבדיקה עולה כי על פי ההערכה הפסיכו-גריאטרית אינך עונה על הגדרת תשוש נפש. בנוסף, על פי מסמכים המצויים בתיק אינך עונה על הגדרת צורך סיעודי גם בתחום ה- ADL. לצערנו על פי תנאי הפוליסה, המצב הנ"ל אינו מזכה בגמלת סיעוד ולפיכך אנו נאלצים לדחות את התביעה".

חשוב שתדעו: הטענות במכתבי הדחיה הנ"ל מהוות מסגרת שחברות הביטוח אינן רשאיות  להרחיבן או לתקנן. לפיכך, גם אם הדברים הכתובים בהם צורמים ומקוממים, אנו ממליצים להיות שקולים ולפנות מיד לגורם מקצועי להכוונה ובכך למנוע מהמבטחות לבצע "מקצה שיפורים" שעלול להקשות במימוש הזכויות שלכם.

לסיכום מדריך תביעות סיעוד

אם מי מכם או מבני המשפחה נמצא במצב סיעודי, עליכם לבדוק היטב האם קיימת פוליסת סיעוד ומה היא כוללת. בנוסף חשוב לא "להרים ידיים" במקרה בו תביעתכם נדחית על ידי חברת הביטוח, שכן יש פעולות רבות שניתן לעשות גם לאחר דחית התביעה במטרה להביא בסופו של יום למצב בו תממשו את הזכויות שלכם קבלת ותקבלו את תגמולי הסיעוד להם הנכם זקוקים.

אנחנו יכולים לסייע!

צרו קשר טלפוני עם משרדנו לצורך שיחה או קביעת פגישת ייעוץ ללא עלות או התחייבות. בפגישה נכיר ונלמד את המקרה ונבדוק איך אנחנו יכולים לעזור לכם במימוש הזכויות.

חשוב שתדעו: במידה ומצבכם אינו מאפשר לכם לצאת מהבית, אנו נגיע אליכם ונקיים את הפגישה אצלכם במקום שנוח ומתאים לכם ביותר.