האם אתם יודעים מה מוחרג מהכיסוי הביטוחי שרכשתם?

עידו (שם בדוי) לקוח המשרד לא ידע; וכמעט ואיבד את תגמולי אובדן כושר העבודה להם זכאי ונזקק בשל מצבו הרפואי.

עידו, עבד כמנהל המחלקה המשפטית במוסד בנקאי למעלה מ- 5 שנים והיה אחראי על ניהולה השוטף של המחלקה וצוות עו"ד תחתיו במענה לפניות ותביעות משפטיות, בחינת התיקים וקבלת החלטה לניהול פנימי או הוצאה למשרד עו"ד חיצוני, מתן ייעוץ שוטף למחלקות השונות בבנק ולהנהלה, הכנת חו"ד והשתתפות בדיונים עם גורמי פנים וחוץ בייצוג משפטי ונחשב לאיש מקצוע מוערך בתחומו בהנהלת הבנק ובקרב הגורמים החיצוניים שעבדו מולו.

בתחילת שנות הארבעים לחייו, לאחר שהחל לחוות תסמינים בריאותיים חוזרים, אובחן עידו כסובל מדלקת חוליות מקשחת – מחלה אוטואימונית ראומטית, אשר בשלביה הראשונים הייתה קלה יחסית ולא פגעה באופן משמעותי בשגרת חייו או בתפקודו המקצועי. אלא שבחלוף השנים חלה החמרה משמעותית במצבו. המחלה החלה לגרום לכאבים כרוניים, לפגיעה בתנועתיות ותפקוד המפרקים, דלקות חוזרות ולעייפות קשה. לצד הפגיעה התפקודית החלה גם ירידה משמעותית במצבו הנפשי וביכולות התקשורת, ריכוז והמסוגלות שלו בביצוע תחומי אחריותו עד שלא היה מסוגל עוד להמשיך לעבוד במשרתו.

לאחר שהתייעץ עם הנהלת הבנק וגורמים מקצועיים הוחלט כי בשל מצבו התפקודי והקוגנטיבי הירוד, עידו יסיים את עבודתו בבנק ויפנה לחברת הביטוח בה בוטח בפוליסה מסוג ביטוח מנהלים בתביעה להכרתו כמי שמצוי באובדן כושר עבודה לצורך קבלת תגמולי הביטוח שיהוו חלף הכנסה למשכורתו.

עידו הגיש את התביעה לחברת הביטוח, וכשבועיים מאוחר יותר קיבל את תשובתה כי תביעתו נדחתה. טענת הדחייה שהועלתה היא כי עיקר הפגיעה בכושר עבודתו של עידו קשורה למצבו הנפשי, ובפוליסה בה הוא מבוטח קיים חריג המוציא מקרים מסוג זה מתחולת הכיסוי הביטוחי ולכן אינו זכאי לקבלת תשלום תגמולי הביטוח.

עידו, שלא חשב כלל על סיטואציה בה תדחה תביעתו על ידי חברת הביטוח, הופתע מטענת הדחייה אותה העלתה, אליה כלל לא היה מודע. לדבריו, מעולם לא הוסבר לו קיומו של החריג ומשמעותו המעשית. הוא אף ציין כי אילו היה מודע לכך בעת הצטרפותו לביטוח, הוא היה בוחן רכישת כיסוי אחר או את הרחבת הפוליסה.

עם פנייתו למשרדנו ולאחר התייעצות שערכנו עם מומחים רפואיים איתם אנו עובדים, הפננו את עידו לבדיקות וקבלת הערכה רפואית של מומחים בתחום הראומטולוגיה והרפואה התעסוקתית.
המומחים קבעו כי גם ללא כל התייחסות למצבו הנפשי, מצבו הרפואי- הפיזי והתפקודי לבדו, בשל מצב מחלתו, שולל את יכולתו לשוב לעיסוקו באופן מלא.

בנוסף, בחנו את התנהלות חברת הביטוח לעניין חובת הגילוי החלה עליה והאם הביאה את החריג לידיעתו של עידו באופן ברור ומובן בעת הצטרפותו לביטוח.
נציין כי מדובר בשאלה מהותית.
בתי המשפט קבעו, גם בפסיקות בהם מעורב משרדנו, כי חריגים וסייגים בפוליסות ביטוח חייבים להיות מובלטים וברורים ולא יופיעו "חבויים באותיות הקטנות". ככל שמדובר בתנאי שיש בו כדי לשלול או לצמצם באופן משמעותי את הכיסוי הביטוחי, מוטלת על חברת הביטוח חובה להציגו באופן ברור ומפורש ולוודא כי המבוטח מודע והבין את משמעותו.

לאחר ניהול הליך הערעור מול חברת הביטוח, התקבלה עמדתנו ותביעתו של עידו אושרה לתקופה של 24 חודשים כדרישתנו. היות והפוליסה כללה תשלום ללא תקופת המתנה, עידו קיבל תשלום מלא ממועד הפסקת עבדותו וימשיך ויקבל את תשלום הגמלה כל חודש בחודשו. לקראת סיום התקופה ובהתאם למצבו הרפואי והנפשי, נפעל להמשך מימוש זכויותיו.

לכן, חשוב שתדעו- לא כל חריג שמופיע בפוליסה מתיר לחברת הביטוח לדחות את תביעתכם באופן אוטומטי. יש לבחון האם החריג אכן חל על נסיבות המקרה, והאם חברת הביטוח פעלה כפי שהיא מחוייבת בחוק, והחריג הובא לידיעת המבוטח בצורה ברורה בעת עשיית הביטוח.
וכתמיד, התייעצו טרם הגשת התביעה ולבטח באם נדחתה עם גורם מקצועי המתמחה ובעל ניסיון בתחום שיוודא ויפעל למיצוי זכויותיכם.