כאשר מאבק ההכרה בתביעת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח הוא רק תחילת הדרך (תאור מקרה)

תקציר מקרה שטופל לאחרונה במשרדנו ועוסק במימוש הזכויות אשר כמעט ונשללו ללקוחת המשרד.

לבנת (שם בדוי), תושבת המרכז, אמא לשלושה ילדים, בכירה בתחום ניתוח וניהול פרויקטים במערכות בריאות, פנתה למשרדנו לאחר שקיבלה את הבשורה שטלטלה את שגרת חייה הטובים בעת שאובחנה, לאחר בירור רפואי מקיף, שלמרות גילה הצעיר, 47, היא לוקה במחלת פרקינסון.

תחילה, סבלה לבנת מכאבים חדים שהגבילו את תנועות ידיה. ברור רפואי ראשוני שעשתה הוביל אותה לטיפול אורטופדי ופיזיותרפיה במהלכה הבחינה המטפלת ברעד תנועתי בידה ולכן המליצה על פניה למומחה נוירולוגי.

לבנת המשיכה בבירור מקיף שלמרבה הצער בסופו, קיבלה את הידיעה כי היא לוקה במחלת הפרקינסון והחלה לקבל טיפול תרופתי להאטת המחלה, אך זו המשיכה לתת אותותיה ורמת התפקוד שלה הלך והתדרדר.

יכולותיה הקוגניטיביות והאינטלקטואליות נפגעו אף הן והקושי למלא את משרתה התעצם ומספר חודשים לאחר מכן וחרף כל ניסיונותיה, כמו גם העזרה והתמיכה שקיבלה ממעסיקה, היא נאלצה לסיים את עבודתה.

לבנת פנתה למשרדנו לטיפול במימוש זכויותיה והכרת מצבה הרפואי והתפקודי מול חברת הביטוח בה בוטחה בביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה לאחר שניסיונותיה לעשות זאת ללא עזרה לא צלחו ותביעתה נדחתה.

לאחר קבלת המסמכים הנדרשים נערכה פגישה עם לבנת ובן זוגה בה סיפרו את סיפור המקרה באופן מפורט, אנו הצגנו כיצד אנו רואים לנכון לנהל את התביעה וכן פניה לגורמים נוספים לצורך מימוש זכויותיה, פנינו לאיסוף מלוא התיעוד הרפואי, בדיקת מלוא מאפייני עיסוקה של לבנת, לרבות שיחה עם המעסיק, והפנייתה לבדיקה ע"י מומחה בתחום התעסוקתי.

כפי שצפינו, לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח ובירור נוסף של החבות, נאלצה המבטחת להכיר בלבנת כמי שנמצאת באובדן מלא של כושר העבודה. עם זאת ולהפתעתנו, סכום הפיצוי החודשי (תגמולי הביטוח החודשיים) ששולמו ע"י חברת הביטוח היה נמוך משמעותית (הפרש של אלפי ₪ לחודש) מזכאותה של לבנת – כפי שהשתקפה מהדו"ח השנתי שהתקבל בסמוך לתקופה בה החלה המחלה לתת אותותיה.

מיד שהבחנו בחסר בתשלום תגמולי הביטוח, פנינו לחברת הביטוח במכתב דרישה מפורט. בתשובה לפנייתנו מסרה המבטחת כי חישוב גובה הפיצוי החודשי (תגמולי הביטוח) נעשה בהתאם להוראות הפוליסה עפ"י הפרמיה ששולמה ע"י מעסיקה של לבנת בחודש האחרון טרם קרות מקרה הביטוח (כניסתה לאי כושר עבודה עקב מחלת הפרקינסון בה לקתה).

כאן חשוב להסביר על מנגנון הפיצוי בפוליסה בה בוטחה:
לבנת בוטחה בפוליסת ביטוח מנהלים אשר כוללת כיסוי למקרה של אי כושר עבודה (הגדרה עיסוקית) עם פיצוי חודשי שנקבע, בעיקרו, עפ"י תקבול (פרמיה) בחודש שקדם למקרה הביטוח, או ממוצע הפיצוי החודשי ב 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח (לפי הגבוהה מבניהם).
לכן, במקרים רבים, ככל שחלה עליה בשכר מחד, אך לא מבוצעת הפרשה מתאימה (לרכיב אי הכושר) מאידך, הפיצוי החודשי ילך ויפחת. מאידך, במקרים בהם המבוטח/ת הפחיתו את משרתם עקב מחלה ולא דיווחו על כך לחברת הביטוח, סכום הפיצוי החודשי ילך ויפחת, שכן ההפרשות לרכישת הכיסוי הלכו וקטנו.

נחזור ללבנת. בדיקתנו העלתה כי אכן שכרה של לבנת ירד בחודשיים שקדמו להפסקת עבודתה וזאת לאור ההתדרדרות במצבה הרפואי והתפקודי וחוסר יכולתה להמשיך ולעבוד במשרה מלאה. אלא שאיש לא עדכן את חברת הביטוח בירידה באחוזי המשרה שלה ולכן הפיצוי החודשי שלה נפגע, שכן ההפרשות לרכיב אי הכושר היו נמוכות יחסית לשנה הקודמת.

לכן, פנינו לחברת הביטוח במכתב מפורט בו ציינו את כלל הנתונים המראים כי לא הייתה כל הצדקה להפחית את הפיצוי החודשי וכי יש לחשבו לפי שכרה של לבנת בתקופה בה עבדה במשרה מלאה, טרם החלה המחלה לתת אותותיה. למכתבנו צירפנו פסיקה בה היה משרדנו מעורב התומכת בעמדתנו לפייה בנסיבותיה של לבנת כנ"ל, אין כל מקום לפגוע לה בפיצוי החודשי דווקא כאשר היא צריכה אותו כאוויר לנשימה.

במקביל פנינו בעניין בתלונה לרשות שוק ההון ביטוח וחיסכון.

בתגובה ועוד בטרם הכרעת רשות שוק ההון בתלונה שהגשנו, הודיעה לנו חברת הביטוח כי היא מקבלת את כל טענותינו ומעמידה את סכום הפיצוי החודשי על הסכום המקורי טרם ביצוע ההפחתה שבוצעה בחודשיים האחרונים לעבודתה של לבנת.

המקרה של לבנת מדגיש את משמעות וחשיבות הליווי המשפטי מהשלבים המוקדמים וזאת, לא רק בכל הנוגע לעצם ההכרה במבוטח/ת כמי שנמצא/ת באי כושר עבודה, אלא גם בהבטחת יתר הזכויות הנובעות מהכיסוי הביטוחי, לרבות גובה תגמולי הביטוח החודשיים המשולמים.

ההפרשים לאורך התקופה במקרה של לבנת מגיעים למאות אלפי שקלים שלולא התערבותנו לא היו משולמים לה וספק אם אי פעם היא הייתה יודעת אם היא יכולה או כיצד לפעול.